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62岁
入院诊断: 皮肌炎
出院诊断:双侧肺炎(诺卡氏菌感染),皮肌炎,坏疽性浓皮病
入院时情况(简要病史,阳性体征,有关实验室及器械检查结果)
患者因 “头面部.前胸红斑7月,小腿溃疡1月”入院;门诊以“皮肌炎”收住在皮肤科:体格检查:体温36.2℃、脉搏80次/分、呼吸20次/分 、血压130/90mmhg神志清,表情自如,发育正常,营养一般,扶入病房,体位自主,问答切题,检查合作。皮肤粘膜无紫绀,黄染,出血,水肿,毛发分布正常,无肝掌,蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,头部无畸形,双睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大等圆,对光反应灵敏,外耳无畸形,外耳道无分泌物,鼻通畅,无分泌物,口唇及颊粘膜无紫绀溃疡,伸舌居中、牙列齐、龈无肿胀出血、咽不无充血、扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,无颈脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,胸骨无压痛,呼吸运动两侧对称,语颤对称,叩诊清音,两肺呼吸音粗糙,末闻及干湿性罗音。心前区无隆起,无异常搏动,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及杂音,无异常血管征。腹部无凹陷臌隆,无静脉曲张,无肠型蠕动波,无压痛反跳痛,无腹部包块,肝脾肋下末及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理弯曲存在。肛门外生殖器未检查。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:面部轻度肿胀,前胸V形区可见暗红色斑。右侧小腿屈侧可见一鸽蛋大小溃疡,溃疡底部有黑褐塞干痂,无浓性分泌物。溃疡边缘见紫红晕。溃疡表面有触痛。双下肢肌肉萎缩,四肢肌力V级。
住院经过(主要病情变化、治疗、检查情况):
入科后,予泼尼松60mg/day,甲氨蝶呤10mg/week,羟氯喹100mg/day等药物综合治理。9月后头皮、面部红斑消退,入院前泼尼松减为30mg/day,甲氨蝶呤7.5mgbiw。1月前患者右小腿屈侧出现一杏子大小潜行性溃疡,溃疡边缘有红晕。溃疡面积逐渐扩大,至今不愈。20天前患者无明显诱因出现顽固性咳嗽、咳痰及声音嘶哑,用抗生素治疗无明显疗效。胸部正位片检查:右肺门区占位伴两肺多发小结节,左肺门密度增高,考虑为右肺癌伴两肺转移,左肺门淋巴结肿大,主动脉硬化。12月22日做胸部CT增强检查:两肺病变,考虑肺肿瘤伴肺内转移。请我科会诊:中央型肺癌。请肿瘤科专家会诊:肺癌伴副肿瘤综合征。逐于08—12—24转入我科,进一步抗炎,行肺穿以明确诊断、指导治疗。病理见(右肺门处)炎性渗出坏死物。肺穿刺物培养见星型诺卡菌生长。考虑肺炎(诺卡氏菌感染)予以头孢、普能、万古霉素等治疗。
口服药:复方新诺明
头孢拉定胶囊
心痛定
雷尼替丁
强的松
提问者: 匿名 提问时间: 2009-01-07 收藏
王晓医生
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